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Introducción

¿Es sostenible el Sistema Nacional de Salud en España? Solo la pregunta ya es capciosa. En primer lugar es un derecho constitucional reflejado en los artículos 15, 40 y 43 de la Constitución española y plasmada en la Ley General de Sanidad del año 1986 y su continuidad en la Ley de Salud Pública actualmente en debate en el Congreso de los Diputados. No puede considerarse un gasto, algo que es una inversión y rara vez se cuestiona la sostenibilidad de invertir en infraestructuras, medioambiente, energía, industria, etc. En todo caso su sostenibilidad dependerá de lo que decidan los ciudadanos y es evidente que la inversión en salud es la que menos cuestiona la ciudadanía española. Eso no obsta para que un cuestionamiento mil veces repetido empiece a calar en la opinión pública, por lo que es urgente rebatirlo con argumentos contundentes antes de que sea demasiado tarde.  


Preocupa comprobar como existe un relato conservador perfectamente definido, publicitado e incluso incrustado en el sentir general. Bien financiado y desarrollado en universidades de elite desde los años 80 con Thatcher y Bush como demuestra Lakoff . En cambio los trabajadores han dejado de percibir a la Socialdemocracia como “su pertenencia”, como el partido de los trabajadores. De hecho en España hay una parte de la ciudadanía que proclama no haber diferencia  entre PP y PSOE (movimiento 15M), algo que los socialistas solo hemos desmontado en parte. En realidad la alta participación de las elecciones municipales lo desmiente pero el importante número de papeletas en blanco o nulas y la alta abstención en barrios populares expresa claramente la desafección política de trabajadores que en principio considerarían más afin al PSOE. Hay muchas explicaciones y análisis pero no son el objeto de este trabajo porque los argumentos principales son económicos y sin embargo no todo es economía Todos los derechos sociales de este país, durante los 32 años de democracia dimanan de leyes  propuestas  por gobiernos socialistas y aprobadas por diputados socialistas con el voto en contra de conservadores. Sin embargo estos hechos  se pierden en la memoria y todo el mundo da por sentado  que son derechos inamovibles. Incluso se dan por sentado derechos que figuran en nuestra constitución, sin tener en cuenta que en la Constitución  se proclaman y es luego que hay que llevarlos a la práctica. 

Los derechos ciudadanos se conquistan y precisan  ser defendidos continuamente, no se puede confiar en las conquistas para siempre, al menos en el mundo capitalista actual. Se puede retroceder y de hecho se hace. ¡Que nos lo digan a los españoles!  Es España vivimos un ataque a los servicos públicos muy previsible, dada la crisis y los consiguientes programas de austeridad, pero el ataque a la Sanidad Pública se  viene ya preparado de tiempo y de manera muy bien orquestada y desde luego financiada. Multitud de empresas de servicios, aseguradoras y  farmaceuticas  organizan foros, montan encuentros, pagan estudios y encuestas para concluir que el sistema público sanitario es insostenible. (Ejemplos informe de A. T. Kearney, Fundación Bamberg,  César Cantalapiedra y José A. Herce son socios de Analistas Financieros Internacionales (AFI)El País, 1 de junio de 2011

Con el presente trabajo pretendo desmontar los argumento y reclamar la participación ciudadana desde el comienzo para  detener el expolio. Pretendo hacer en esta ocasión, llamar arrebato a la defensa de nuestro SNS, un Sistema  que nos ha llevado construir 25 años desde la Ley General de Sanidad y que es uno de los mejores modelos del  mundo tanto en calidad  como en eficiencia. 1

Los argumentos utilizados para sostener la insostenibilidad del Sistema parecen muy claros. 65 000 mill de € al año y subiendo por encima del PIB año tras año, son un bocado demasiado sabroso para que pasendesapercibidos a los  “los mercados”. Una vez que es difícil deslocalizar más empresas, bajar aún mas  los salarios de los trabajadores españoles o su protección social, los mismo mercados cuya lógica implacable dicta las normas de ese expolio,  están al acecho de los servicios públicos. En Educación la concertación al 50%, paradójicamente protege al sector público porque las propias empresas de educación concertadas no están por la labor de dejar perder su parte. Al fin  y al cabo el adoctrinamiento de la infancia es muy importante, especialmente para algunas religiones y aunque no ganen mucho de entrada, la ganancia posterior compensa de sobras. El capital, también sabe esperar, sabe muy bien invertir en futuro cuando merece la pena. La inversión en doctrina, argumentarlo y discurso siempre ha sido de gran provecho y más ahora cuando florecen con toda su fuerza los proyectos financiados por Thatcher y Bush desde los años 80. El relato neoliberal está perfectamente conformado y marcha tan triunfante en el mundo, que apenas alguno se atreve a contradecirlo. Es la verdad absoluta, como pretende serlo el pensamiento único. Frente al mensaje individualista , lo público pretende ser  relegado por obsoleto y los Servicios Públicos, simplemente no son sostenibles. Una y otra vez se afirma con rotundidad, se demuestra, se exhiben las cifras. Se argumenta “con base a la evidencia” la insostenibilidad del sistema, la ineficiencia de la gestión pública y por tanto el “despilfarro” del Estado, que en manos de la gestión privada costaría la mitad. Es siempre peligroso, pero ahora en una crisis económica terrible que dura ya doce años, es demoledor. La ciudadanía exhausta por el paro si no por el propio por el de la familia más próxima, que por lo tanto necesita su ayuda, está siempre dispuesta a escuchar que “los políticos despilfarran los impuestos” pagados con tanto esfuerzo por ellos. Y que puedan disminuirse las cargas impositivas o acabar con el “despilfarro” o mejor aún con  la crisis es el discurso mejor bienvenido y todos deseamos  escuchar. 

 Es evidente que a una ciudadanía en esta situación no es nada difícil convencerla de la insostenibilidad del sistema debida a la inoperancia pública y  que por lo tanto deben ser privatizados. Los defensores de la privatización de la sanidad niegan ese término aduciendo que no se puede hablar de privatización cuando todo se va a seguir financiando con impuestos. Pero no recuerdan que la provisión privada de servicios es un negocio y que un negocio por definición debe devengar beneficios para ser rentable, o sea ser un negocio. Evidentemente comparan continuamente los costes de hospitales privados y públicos, por ejemplo, demostrando que con las mismas camas cuestan mucho menos.  Naturalmente jamás explicarán que el coste por procesos, sus resultados y la población asistida es muy distinta. En otras palabra el coste de un proceso de un biopsia de piel no puede compararse a el de una cirugía mayor, ni en medios de profesionales actuando o de guardia o de enfermería con alta cualificación, medios físicos de quirófanos, UCIS, laboratorios, etc. Nunca dirán que las aseguradoras privadas no admiten población de riesgo, enferma o mayor, (esa población siempre quedará relegada a la atención pública) negarán que sus prestaciones están a cargo de profesionales mucho menos cualificados que los de la pública por más que figuren a la cabeza de la nómina de sus aseguradoras personalidades de gran renombre, que en la mayoría de los casos, son solo eso nombres en un papel, jamás en una consulta o en un quirófano. Siempre exhibirán la excelencia de su hostelería y el confort de sus habitáculos, pero obvian que cuando las cosas se tuercen (y la medicina es una ciencia muy poco exacta), cuando surge una complicación,  la mayoría de las veces tendrán que recurrir a las instalaciones públicas aunque estas se caigan a pedazos por falta de mantenimiento como ocurre en los grandes hospitales de Madrid, porque ahí tiene soluciones a los graves problemas que ellos no pueden atender. Y eso solo hay un práctica honesta o cuando el enfermo es lo suficientemente avisado para exigirlo, puesto que a nadie le gusta quedar en evidencia y a veces pagar y menos a una aseguradora privada.  

Otra falacia es que la gestión privada es mas eficiente que la pública. Actualmente cuando se evidencia la tragedia resultante de la mala gestión de bancos o promotoras muy privadas y muy mal gestionadas y que son la causa del el paro que asola España debería hacerse patente que empresas mal  gestionadas pueden ser públicas o privados y lo contrario también. Es frecuente escuchar que un funcionario o un estatutario que es la situación contractual del empleado sanitario público, es poco eficiente porque al tener el puesto asegurado no tiene motivación para trabajar. Es cierto que el personal con contratos precarios puede aguantar más carga de trabajo que el funcionariado, pero una cosa es la carga de trabajo y otra su competitividad que siempre será más alta en trabajadores con experiencia y formación continuada. Aunque  no es menos cierto que en la actualidad la sanidad pública tiene una gran cantidad de personal con contratos precarios, la productividad del personal sanitario puede incentivarse de muchas formas (que en parte están por implementar) y  ese alegato constituye un escarnio para unos profesionales que en la enorme mayoría tienen una excelencia de trabajo bien acreditada, que todo el mundo se apresura a reconocer y  por lo tanto cae por su peso. 

Y en cualquier caso, si se trata de mejorar la gestión no es necesario privatizar, hay muchos otros aspectos a considerar antes de eso. En realidad es muy simple comprender que una empresa que suministra servicios cuya calidad es perfectamente medible, si tiene que dar beneficios solo puede optar por aumentar el coste o rebajar calidad, hasta donde pueda hacerse sin que se note. Eso es lo que ocurre en la provisión de servicios por empresas privadas, que por definición tienen que ser rentables o sea producir beneficios. La evidencia es tal que no es fácil  argumentar lo contrario, aun cuando caiga en terreno abonado por la crisis económica, el esfuerzo tiene que ser enorme. Pero se está haciendo hace tiempo, se está invirtiendo mucho esfuerzo y dinero, mucho conocimiento y  muchos están convencidos e incluso atrapados. 

Provisión/Gestión Público vs Privada. Eficiencia.

No cabe objeción a tratar que el dinero público sea invertido de la forma más eficiente posible. El dinero público  debe ser sagrado. Pero es necesario desmontar argumentos que proclaman la eficiencia de los mercados (¡a estas alturas!), sobre la bondad de la provisión de servicios sanitarios privados por encima de la provisión pública y por tanto su gestión. 

Como hemos dicho antes el Servicio sanitario público español,  es uno de los mejores modelos del  mundo tanto en calidad  (6º entre 191 Estados, British Medical Journal 2001 o 4º entre 19 países más desarrollados, Health Affairs 2008) como en eficiencia. Los españoles disponemos de  una cartera de servicios prácticamente de las más completas del mundo,  especialmente en tecnología avanzada, calidad en la formación de profesionales sanitarios, tanto respecto a  personal médico como de enfermería, es uno de los mejores en  accesibilidad y por tanto en equidad y  totalmente financiada con impuestos. El coste o mejor la inversión de este sistema público supone unos 1500€/ciudadano y años (aproximadamente 6,5% del PIB), por debajo de la media europea y desde tres veces menor que el gasto en Estados Unidos, es por lo tanto también uno de los sistemas más eficientes del mundo. Y por poner un ejemplo comparativo simple, 1500 €/año es menos que el seguro de un coche medio,  Sin embargo con frecuencia creciente ha visto cuestionada su sostenibilidad, como en general todos los sistemas sanitarios públicos en Europa donde el individualismo neoliberal triunfa sobre la cosa pública por ahora.  Ahora con la crisis económica los  ataques se han recrudecido con fuerza y sobre todo la población es más propensa a creerlos. Con gran convicción y alarma se aduce que su aumento porcentual sobre el  PIB es progresivo, algo a todas luces intolerable según los empresarios y políticos conservadores. ¿Porqué? Acaso se cuestiona la oportunidad de la inversión  en infraestructuras de transporte, o de cualquier otro tipo? Se solicitan subvenciones, créditos y facilidades a empresa para que creen empleo.¿Es  que la sanidad  no genera  empleo, ahora que es el asunto más importante en España? Afirmamos que la asignatura pendiente en España es la I+D+I y estamos de acuerdo en que la estallido de la burbuja de la construcción ha generado más de la mitad de los desempleados en España. La sanidad ¿no genera investigación, innovación, o retorno, cuando es de todas luces necesario crear un modelo productivo nuevo en nuestro país?, ¿No produce satisfacción en la ciudadanía, cuando la salud es el bien más preciado por ella? ¿Todo ello no supone riqueza? ¿El bienestar ciudadano puede omitirse para siempre porque estemos en crisis? Y por último, una buena salud pública es imprescindible para una economía saludable. 

Y tenemos ejemplos palpables y mas que suficientes de lo difícil o prácticamente imposible que es la reconstrucción de un sistema sanitario público una vez perdido o deteriorado como ocurre en la situación actual del Servicio de Salud Británico, ejemplo previo de todos, que no ha conseguido repuntar después de mas de 10 años de esfuerzos de gobiernos socialistas o los fallidos intentos del Presidente  Obama por reconducir una situación de asistencia sanitaria  desastrosa en un país que se supone la primera potencia del mundo, un país con 40 mill de ciudadanos sin ninguna cobertura sanitaria y un gasto que triplica al porcentaje de PIB español en sanidad. 

Todos esos argumentos están casi desaparecidos en el tumulto y el ruido de la protesta contra el “despilfarro”. Pero el Sistema Público de Sanidad español es una de las mayores empresas del país que da trabajo a mas de 500 000 personas de forma directa,  tiene más de un 40% de retorno y es una de las actividades con mayor proporción en investigación tanto en cantidad como en calidad. Mas de 20 000 mill de € se invierten en I+D+I, la sanidad española es puntera en el uso de nuevas tecnologías a nivel europeo, es el modelo mundial para transplantes de tejidos y órganos y tiene una apreciación por la ciudadanía de mas de 7 sobre 10 y subiendo. Es más, preguntada la ciudadanía si pagarían mas impuestos por algún servicio, solo la sanidad fue aceptada como justificativa de este aumento. Y aun más, algo que aprecia mucho el mercado, una buena salud pública mejora la productividad de los trabajadores. Es imperiosa la necesidad de que la ciudadanía disponga de datos muy claros y comprenda la gravedad de la amenaza que supone la privatización de la sanidad. 

Y cuando hablo de privatizar la Sanidad,  no hablo de copago, eso es calderilla. Los mismos foros que defienden la privatización de la provisión sanitaria,  admiten que el copago no es efectivo ni para la financiación ni para la disuasión en una supuesta sobreutilización de los servicios. Hay muchos ejemplos en Europa, donde está muy extendido el copago y en ellos se demuestra como dice la APDSP, que son los países donde mas rige el copago donde el coste sanitario es mayor y no por eso la calidad es mejor.  En todo caso la sanidad pública se justifica por justicia social, deben contribuir más los que más tienen y recibir mas los que más lo necesitan o sea los enfermos. El copago solo es un repago injusto en ese sentido, el enfermo que ya ha contribuido con sus impuestos debería volver a pagar cuando precisamente esta mas necesitado de ayuda. Por otro lado el copago ya funciona en la sanidad española. Los medicamentos requieren aportaciones de los usuarios  y aunque puede y debe avanzarse en la limitación de ese apartado de gasto, más que el copago  debería intervenir el uso racional del medicamento, que en todo caso será mucho más efectivo con una adecuada formación y concienciación  de los prescriptores y mejor educación ciudadana. El ahorro se añadiría a mas salud, puesto según un viejo y sabio axioma médico,  todo medicamento no indicado está contraindicado y en España el gasto en farmacia esta por encima de la media europea a pesar de que los esfuerzos de algunas administraciones ya están dando resultados palpables.  En todo caso si bien es posible y deseable  disminuir el gasto farmaceútico, quedarían por financiar al menos en parte todo el capítulo de prótesis (incluidos gafas y dentaduras) que  la mayoría de las CCAA aún no proporcionan o lo hacen de forma muy escasa.

Los ataques actuales al Sistema Nacional de Salud basan la argumentación de su insostenibilidad no solo en el aumento imparable en el % del PIB que consume la sanidad,  sino en dos aseveraciones fundamentales. 

En primer lugar no será posible mejorar la eficiencia sin renunciar a la descentralización sanitaria en las  CCAA, y por supuesto en segundo lugar (pero no menos importante)  sin que la competencia del mercado mejore dicha eficiencia.  Se olvida que somos un estado compuesto porque así lo ha querido la voluntad ciudadana, y  que el cambio cualitativo que supuso la aproximación de  los servicios sanitarios a la población que debía recibirlos y  fue determinante para la ganancia en la calidad prestada. A pesar de la mala gestión con que se llevaron a cabo las transferencias, siempre con un gran déficit de financiación, el aprecio de la ciudadanía a esos servicios, la proximidad a la ciudadanía de las instituciones responsables de prestarlo, la competencia (esa si muy real) entre CCAA y el coste político de no hacerlo hizo que el esfuerzo fuera notable en todas las administraciones de todo color político. Surgieron o se reformaron hospitales de alta tecnología en las capitales y los centros de salud alcanzaron la cifra de 30 000 en pocos años. La Ley General  de Sanidad de la que ahora conmemoramos el 25 aniversario dio soporte legal a todos esos logros. Ahora se retuerce esa realidad argumentando que la multiplicación de servicios y compras produce un gasto mal justificable para el uso eficaz del dinero público. La solución, proponen es recentralizar. Late ahí también un centralismo conservador nostálgico que incluso supera los argumentos económicos. De hecho sale en casi todos los temas empresariales, especialmente quejándose de la multiplicidad legal que suponen los distintos parlamentos de las CCAA, que impiden la “unidad de mercado”. Olvidan algo muy importante. Que es Ministerio de Sanidad es el garante último (el único en política farmaceútica) y que ejerce ese liderazgo a traves del Consejo Interterritiorial de Salud conjuntamente con las CCAA. Obviamente la excesiva descentralización que conlleve ineficiencia puede mejorarse, debe hacerse y  se esta haciendo. La nueva legislación estatal respecto a productos farmacéuticos ha ahorrado ya 1500 mill de € y seguirá mejorando. En el Consejo Interterritorial se proponen los Centros de Referencia que van ganando terreno, se ha acordado realizar compras centralizadas que pueden suponer un ahorro, y con toda probabilidad las CCAA, acuciadas por las restricciones económicas agruparán las tecnologías más punteras en los hospitales de referencia adecuados. Nada impide  agrupar  los  procedimientos mas  sofisticados, cuidando a la familia, el transporte y todo lo que pudiera suponer discriminación por lugar de origen. Tampoco debe haber dificultades para que  las CCAA concierten unas con otras servicios que pueden ser mas eficientes (y de mayor calidad) si se agrupan, sobre todo si son CCAA pequeñas. 

Pero el meollo de la cuestión va más allá. A pesar de la nostalgia centralista es evidente que vivimos en un Estado descentralizado,  que precisa de los órganos de un Estado Federal y que no disponemos  de ellos, Somos de hecho un Estado Federal sin una Cámara de representación territorial que debería ser el Senado pero que en la actualidad  no cumple con esas premisas. Uno de los servicios estatales más perjudicados por ese estado de cosas es la Sanidad. No es casualidad que una de las primeras Conferencias de Presidentes tuviera como tema ese mismo, la Sanidad. Las CCAA necesitan los organos de coordinación y negociación precisos para llegar a acuerdos entre ellas sobre temas de su competencia y los disponibles actualmente es obvio que no son suficientes. El Consejo Interterritorial de Salud, hace del Ministerio árbitro y parte, lo que dificulta mucho y politiza en exceso las decisiones que debe tomar. Sin embargo llega a acuerdos prácticos muy importantes como ocurrió en        

                               , algo que a nivel político no fue posible. En realidad es algo muy lógico, la dimensión, incluso la existencia de los Servicios Públicos es algo claradamente ideológico y los acuerdos posibles en la práctica no lo son a nivel politico a no ser que se defienda el pensamiento único, algo que desde luego no es en absoluto la intención de este trabajo. En cualquier caso a polarización política actualmente existente en España, dificulta extraordinariamente los pactos políticos y los esfuerzos inútiles solo conducen al desaliento. 

Con respecto a la gestión de la sanidad todos los foros empresariales defienden que la gestión privada basada en la competencia del mercado la haría más eficiente. Dicen rememorando el lenguaje  científico que hay que basarse en la evidencia. Y es cierto, la práctica de la medicina debe basarse en la evidencia, incluso en el binomio coste-beneficio. Es necesario tanto para mejorar su eficiencia como su calidad. Pero la provisión sanitaria no puede confundirse con la bondad de la gestión, que  tiene pocas  bases en la evidencia. Hay pocos ejemplos de provisión  pública en el mundo para ello, y de hecho está sujeta a gran tensión ideológica como pudo verse con meridiana clarividencia  con los esfuerzos de Obama para conseguir una sanidad para sus ciudadanos. Incluso, por el contrario, creo hay  base evidentes de  que la provisión privada,  concertada o directamente privada es mucho más cara y no necesariamente de mejor calidad. El mejor ejemplo es precisamente EEUU, que dedica mas de un 15% de su PIB a sanidad y sin embargo 40 mill de ciudadanos no disponen de ninguna cobertura. Por lo demás la discusión no está en provisión/gestión privada o pública que sino buena gestión o  mala en ambos casos. Una buena gestión será más eficiente en la pública y en la privada, pero por definición más cara en la privada si el resto de los parámetros de población, calidad y servicios permanece constante. Mas cerca que EEUU, en nuestro país, el mayor “deficit” sanitario, se da en Cataluña, donde más del 50% de la sanidad es concertada. 

Tanto si hablamos de centralización de la sanidad como si hablamos de provisión/gestión privada los elementos políticos, ideológicos, tratan de reivindicar las excelencias o la preeminencia del mercado aunque respecto a eficiencia y calidad la evidencia señale en todo caso en dirección contraria. 

Financiación sanitaria vs déficit sanitario

Dicho todo lo anterior, parece cierto que hay un déficit de financiación que se calcula entre 10 y 15 000 mill de €, en deudas a proveedores  y no es menos cierto que esa misma cifra fue pagada por el Estado Central en 2005, para reequilibrar las cuentas, sin que desde entonces los responsables de la gestión, las CCAA, haya tomado medidas suficientes para intentar reequilibrar las cuentas. Si tenemos en cuente ese déficit, el % sobre el PIB sube un punto, algo perfectamente asumible, porque aún nos situa por debajo del gasto sanitario medio europeo. Es cierto que en tiempos de crisis no es fácil encontrar financiación adicional, pero no es menos cierto que aún se pueden mejorar la eficiencia (el calculo según la FPDSP es de ente un 20 y un 40%) para disminuir el crecimiento del gasto, que no del déficit. Este debe ser refinanciado o pagado con nuevos impuestos o ambas cosas. Además en España existe un solapamiento entre mutualidades, aseguramientos privados desgravables y medicina pública que aún puede mejorar la financiación sanitaria pública si se evita.

 Las causas del aumento progresivo del gasto sanitario son fundamentalmente un envejecimiento progresivo de la población porque a partir de los 65 años la mayoría sufrimos de una patología o más y a partir de los 80 de 5 o más. Pero influye mucho más tanto la continua aparición de pruebas diagnósticas o terapéuticas de alta tecnología y nuevos fármacos, que hace ineludible la valoración de cada uno de ellos respecto a la relación coste-beneficio, para evitar, esta vez si, el despilfarro en técnicas o compuestos no suficientemente justificados. 

La  financiación de las Autonomías proviene del 50% del IRPF recaudado por el Estado y asignado según  habitante reales y  corregido con factores como dispersión geográfica, insularidad y otros. No es finalista aunque si se asigna a Servicios Públicos, siendo el mayor porcentaje el correspondiente a salud, entre un 35 y un 40%. Hay voces diversas que reclaman la financiación finalista para la sanidad, pero de nuevo creo que es una nostalgia centralista. La diferencia de gasto entre unas comunidades y otras puede oscilar hasta en 400€/hab./año, pero no se puede obviar la diversidad de las características de las CCAA y desde luego la opción política de cada una  de ellas. Dado que los impuestos son recaudados por el Estado central, además de la lealtad institucional  exigible la ciudadanía debe hacerse responsable de la opción política que elijan. No obstante hay una cartera de servicios básica común para todas y probablemente deba revisarse en aras de la equidad. Desde luego dada que la gestión corresponde a las CCAA, puede valorarse cual es la gestión más eficiente. No hay aún suficientes indicadores comunes validos para hacerlo y poner de relieve la calidad de la gestión, pero es factible y existen estudios que deben ser ampliados. 

Por otro lado existe la duda, ¿mas eficiencia supone disminución de gasto? Según fuentes de la OCDE no es así. Ni la calidad ni la gestión mas eficiente disminuyen el gasto sanitario, lo cual no es óbice para que el dinero público deba gestionase con la máxima eficiencia posible. Diversas cuestiones se contemplaron en la Conferencia de Presidentes de Comisiones parlamentarias de Sanidad organizadas por la Presidencia europea húngara, en abril 2011. Allí se afirmó por ejemplo que la libre elección de médico no siempre supone más calidad, porque puede difuminar los datos epidemiológicos del área de salud y por tanto comprometer las actuaciones en prevención y protección de salud. Se demostró  que el copago, puede modificar la estructura del gasto produciendo inequidad pero no disminuyéndolo, que las nuevas tecnologías generan más eficiencia pero no menos gasto, y por último que la prevención proporciona  mas años de vida saludable, pero más personas mayores con pluripatología y por lo mismo no menor gasto. Ello no es contradictorio con buscar la utilidad evidente de las nuevas tecnologías como la receta electrónica que ha disminuido  casi un tercio del tiempo del médico de Atención Primaria en Andalucía, el acceso a las pruebas complementarias e historia clínica de los pacientes en todo el territorio nacional (incluso en la UE) que supone un ahorro en pruebas complementarias y un aumento en seguridad del paciente enorme, o la telemedicina  entre otras aplicaciones. Igualmente las Estrategias para las patologías prevalentes pueden suponer mas calidad y mas eficiencia. Especialmente importante es la anunciada Estrategia para crónicos por parte del Ministerios de Sanidad. Uno de los argumentos más utilizados para justificar el aumento progresivo en sanidad es el envejecimiento de la población. Algo no demasiado claro, porque lo que más aumenta el gasto en sanidad son las tecnologías punteras y los nuevos medicamentos. En esa estrategia debería tener un peso mucho más acusado la enfermería, como sucede en el modelo canadiense, probablemente el mejor del mundo. Nuestra enfermería está altamente cualificada y junto con la prescripción de enfermería y su especialización progresiva, está perfectamente capacitada para intervenir más en procesos crónicos (y otros de prevención, educación sanitaria, etc.), que al tener una alta necesidad de cuidados con su adscripción a enfermería incluso ganaría en calidad. 

Conclusiones

Ante las acusaciones de insostenibilidad y las amenazas de privatización, es la ciudadanía quien debe decidir con todos los datos sobre la mesa. Por lo tanto si los españoles desean disfrutar del bienestar inmenso que supone un seguro que en EE. UU. supondría un gasto mínimo de unos 700$/mes/familia, de la tranquilidad y libertad que supone saber que la necesidad de cuidados sanitarios a los que todos estamos abocados antes o después, no supondrá una condena a muerte (si no puedes pagarlo) o una hipoteca de por vida, es necesaria la participación ciudadana efectiva. Si no queremos tener una sanidad privada de primera para ricos y una sanidad de segunda para el resto de la ciudadanía tenemos que saber defenderla, y desde luego considero que sería una inmensa estafa dejar perder una buena sanidad que cuesta 1500€/habitante/año incluso para los pocos  ricos que pudieran acceder a una sanidad privada. Quiere decir que son necesarios los Consejos sanitarios tantas veces postergados, que la participación ciudadana y la transparencia son  absolutamente precisos para legitimar las políticas públicas porque al final son los ciudadanos los que deciden (y así debes ser en democracia) a que prefieren dedicar sus impuestos, si les merece la pena pagarlos o no y deben de estar completamente seguros de que hasta el último céntimo está bien gastado y justificado. Para todo eso hay que desarrollar mas indicadores homologables como son los gastos por proceso de cada centro, y de la Atención Primaria definir los condicionantes de salud sanitarios y no sanitarios y establecer la comparación necesaria para poder comparar modelos ya existentes en España.

Y en estas estábamos, cuando llegó la peste del s. XXI, la Covid19

Desmontado el mito de que el colecho produce muerte súbita. Una vez más!

Breastfeeding Medicine

Last week, we published our novel study, “Sudden Infant Death and Social Justice: A Syndemics Approach,” showing that bedsharing – which has been the main focus of many interventions – is not the primary risk behind sudden infant death.

Instead, factors associated with poverty and racism have much more to do with Sudden Unexplained Infant Death (SUID), which includes suffocation, and its subset, SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). Looking at populations around the world and the known risk factors for sudden infant death, we found that the vast majority of infants dying are from poor or marginalized populations, especially people who have experienced historical trauma. On the other hand, many wealthy and privileged populations have high rates to moderate rates of bedsharing,like Asian Americans and Swedes, yet have some of the lowest rates of SUID/SIDS in the world.

We used the medical anthropological theory of syndemics to help…

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Maternidades I

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El verano es propio para tratar temas de género y mas concretamente temas de mujeres. Más aún este año, en el que supuestamente el feminismo ha cobrado nuevo auge. ¿Lo ha hecho? En mi opinión se ha posicionado con fuerza contra la violencia y contra el poder sobre las mujeres en muchos ámbitos. Pero, y también en mi opinión, no se va a la raíz: la sexualidad humana y el uso del poder.

Creo que vivimos en una sociedad muy enferma en la concepción y tabulación de la sexualidad humana. Una herramienta que debería servir para la comunicación más profunda entre personas, que debería significar mucho gozo y disfrute de pertenecer a la humanidad, una especie que no tiene problemas de reproducción, pero que tampoco está limitada por épocas de celo, ni siquiera de edad, constriñe, reglamenta, culpabiliza todo lo que es relación sexual. Ojo! no me refiero a la prostitución, los vientres de alquler, el marketing a base de cuerpos, los negocios del matrimonio, ni al negocio de la pornografía. Todo ello son productos del consumismo, originados en una concepción pecaminosa de los cuerpos que se basa en las religiones del libro, el capitalismo y un concepto enfermo de la libertad.

Y me da por imaginar. Un mundo donde el sexo fluyera libremente desde la infancia hasta la vejez, sin más limitaciones que el respeto a las personas. ¿No evitaría mucha violencia? Yo creo que si. La infancia sería cosa de la tribu, de toda, jamás serían huérfanos. Las personas no seríamos posesiones de nadie, nuestros cuerpos no estarían limitados por los cánones estéticos (o no tanto) sino por la salud tanto física como mental.  La comunicación, incluso la política  (organización social lograda mediante la comunicación) tendría dimensiones diferentes, con muchas más posibilidades. Los matrimonios no serían necesarios, porque si alguien en grupos de dos o de más decicen compartir la vida (la vida, la posesión más preciada, el resto sería objeto de contrato), serían libres de ayudarse unas personas a otras en su convivencia. Y quizá hubiera objetivos que la comunidad decidiera apoyar, como las asociaciones interraciales, interculturales, intergeneracionales. El sexo sería una opción más de suscribirse o no a esos acuerdos de convivencia.

Y las madres! En mi opinión, las madres no volverían a estar estruedosamente solas

 

Cantidad(hospital de referencia para especialidades)

Aprox: 80.000 menores de 14 años

4500 partos/año

  • Estructura (espacio insuficiente que puede aumentar con la fusión hospitalaria)
  • Análisis de la situación: Unificación de los hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Razones de mayor eficiencia no ahorro.

Calidad análisis DAFO

Debilidades externas: crisis económica y gran variabilidad estacional con picos de diciembre a marzo, debe solucionarse con la unificación que genera más eficiencia con los mismos recursos y con flexibilidad de puesto de trabajo en los recursos humanos.

Debilidades Internas: volumen escaso para el desarrollo óptimo de todas las especialidades con buen rendimiento que se solventará con la reunificación, salvo en cirugía pediátrica

Fortalezas Externas: tamaño optimo para coordinar toda la provincia con protocolos comunes, consultas telefónicas, mejorar seguridad con menor variabilidad y asesoramiento inmediato

Fortalezas Internas: buen nivel profesional y suficiente en número tras la unificación de los hospitales, siempre que se mantengan los efectivos actuales. Aunque la motivación se ha deteriorado mucho, y la transición será difícil, se puede recuperar.

Más eficiencia

En cuanto a la crisis económica, ya antes y creo que de siempre se ha cuestionado la sostenibilidad de los servicios de Salud, recurrente en todos los sistemas y países con sanidad establecida como derecho. Esta demostrado que la población valora en gran medida (quizá en primer lugar, su salud, y proporcionarla con eficiencia se ha conseguido de forma muy destacada en España. Está ampliamente demostrado que los servicios públicos son menos costosos que los privados, así que en ese sentido no debería haber discusión, pero obviamente a tratarse de recursos públicos, la rentabilización de los recursos debe figurar en primer plano.

Es cierto que los gastos han aumentado en salud por el aumento de la edad poblacional, el aumento de la demanda y la complejidad cada vez mayor de las patologías y las tecnologías y farmacología desarrolladas para su solución. En pediatría el desarrollo de las especialidades, la supervivencia de niños con patologías crónicas y el aumento de pretérminos en nº y supervivencia de cada vez más pequeños conllevan cada vez, mayores costos de forma evidente.

Por otro lado también es conocida la desaceleración del número de pacientes que pueden mejorar con la sofisticación de la tecnología, lo que se demuestra en que en los últimos 20-10 años, se han producido muy pocos avances con repercusión importante en ayudas a un nº de pacientes significativo, siendo cada vez menor la rentabilidad coste/beneficio. No quiere decir por supuesto que no cuente cada vida salvada o mejorada, en absoluto abogo por no incorporación de nueva tecnología, pero sí en introducir parámetros de humanización, seguridad y prevención que con mucho menor o incluso ningún costo generan mucho más beneficio para el paciente.

Por tanto  el aumento de la demanda y de la calidad de la misma impone un desarrollo mas importante en hacer mejor lo que ya hacemos bien,  cuestionándonos el grado de evidencia  de nuestra actuación, valorando los beneficios demostrados en la actualidad de los cuidados centrados en la familia o basados en el desarrollo, la disminución de la variabilidad de criterios que no requieren aumento de gasto pero sí cambio en las mentalidades de forma importante, algo quizá más difícil de conseguir que los medios materiales. Las condiciones para ello requieren una mayor cooperación con padres, sociedad organizada y en general, el trabajo en equipo de los sanitarios y no sanitarios y el desarrollo de una sistemática de trabajo que homologue criterios.

No menos importante para rentabilizar el gasto es la promoción de la medicina preventiva desde el nacimiento, que en pediatría es esencial puesto que por definición faltan muchos años de vida por vivir y el que esos años sean más o menos felices depende en gran medida de la salud tanto mental, como emocional y física.

Dentro de las estrategias que mejoran la seguridad del paciente están la corresponsabilidad de los padres y el adiestramiento de los mismos en los cuidados de sus hijos, algo irrenunciable en una buena calidad asistencial en la actualidad. Cuidados centrados en la familia o en el desarrollo.

Dentro de la prevención de la obesidad que genera o favorece la mayor parte de las enfermedades del adulto está la lactancia materna, cuyo interés en favor de la salud física de la madre y el niño, su capacidad emocional y el beneficio social esta ampliamente demostrada.

Aprovechar al máximo las tecnologías de la comunicación: el sistema de la intranet, otros hospitales, referentes regionales de buenas prácticas, las redes sociales, ¿una Web provincial de la pediatría? Fomentar la inteligencia en red. La inteligencia colectiva, la creatividad, la comunicación transversal o el aprendizaje en red son procesos de gestión que las tecnologías 2.0 ayudan a potenciar un nuevo y trabajador con nuevos valores que favorecen la innovación, pues busca la autonomía, odia el control innecesario, es responsable con el autodesarrollo de su carrera profesional y se conecta a redes internas y externas.

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Actuación vertical (tiempo):

  • Sobrevivir a la escasez de efectivos sanitarios en ambos hospitales, al traslado y a una obra que solo solucionará de forma precaria la carencia de espacio real tanto del área de maternidad como las de neonatología y pediatría. (m2 /niño más espacios de soporte)
  • Asegurar la asistencia con un número suficiente de médicos de guardia y de especialistas pediátricas cuando se realice la unificación y asunción de las urgencias pediátricas. Plan para ello consensuado con actuales responsables (UCI y Urgencias)
  • Organización en secciones y control de calidad de forma que sea posible sentar las bases para orientar el progreso con las estrategias antes definidas concretadas en actuaciones. Tres secciones: neonatología, hospitalización pediátrica y Consultas.
  • Asunción de las urgencias pediátricas y desarrollo de la cirugía pediátrica para lactantes y neonatos
  • Hospital materno infantil (conjunto con el Algarve)

Actuaciones en horizontal (organización):

  • Organización de reuniones (pases de sala, cambios de guardia, sesiones clínicas) efectivas (intercambio de conocimiento)
  • Reuniones con primaria y Sierra
  • Consultas telefónicas
  • Elaboración y difusión de protocolos fijando previamente su posible vigencia y actualización incluido el responsable de hacerlo.
  • Desarrollo de c. paliativos, crónicos, derivaciones. Enfermería para ello aparte.
  • Interacción con población de Huelva (sociedad civil, organizaciones, medios)

Recursos de estructura. Déficit de camas si se aborda cirugía pediátrica (preguntar en Sevilla), Déficit en espacio de apoyo 2m2/puesto de hospitalización (despachos, almacenes, lactario, estar familiares, zonas de sucio y de limpio) mas hotel de madres. Las consultas (5 de las cuales una será de enfermería) deberán usarse también por la tarde para mayor eficiencia.

Recursos humanos organización en puestos de trabajo de hospitalización, consultas y guardias.

Medicina

Por especialidades se precisan 3 para Cardiología (consulta, planta-maternidad/UCIN, libranza de guardias y/o incidencias, son insustituibles por otro pediatra), 2 para Neumología, 2 para Digestología, 2 en Nefrología, Endocrinología 2-3, Pediatría general 2-3 incluiría reumatología e infectología =13-15 en principio todos ellos polivalentes en guardias (urgencias o planta)

Para 4 guardias/mes se precisan 7-8 neonatólogos y 16-18 pediatras planta y urgencias.

Total: Pediatría: 13-15                          Neonatología/ UCI: 8-10                         Total: 23-25

Rango dependiente de Urgencias pediátricas (2-3/turno), Urgencias /UCI y Cirugía pediátrica

Enfermería

Neonatología:  1/2p en UCIN= 25; 1/4 puestos en neonatología=25; 2-3 en infecciosos=15

Pediatría general 1/5puestos =25,

Urgencias: 2/turno+ un triagge=15. Podrían rotar por maternidad (nidos) y paritorios.

Consultas: 3 x turno (cardiología, consulta de enfermería, resto de consultas)

Administrativos: 3 ( 2 en hospitalización y 1 en consultas)

Celadores: 1 mañana, consultas e incubadora de transporte.

Auxiliares de enfermería: 1 por cada dos de enfermería

Total enfermería: 155- 160 (si se incorpora banco de leche)

Fundamental

Relaciones con Asociaciones, Instituciones, sociedad en general. Divulgación de la salud.

En la época donde cada vez es más evidente que se precisa colaboración, algunas elites se creen de la pata del Cid (quizá si lo sean) y aplican la prepotnecia para sentise superiores. Que absurdo!!! Amparados en la rancia tradición de que “simpre se ha hecho así”, impiden una nueva fórmula que ya funciona en todos las sanidades pública de países avanzados y se quedan anclados en formulas egoistas y viejunas. No se acuerdan de lo que la enfermería ha enseñado a la medicina, no se acuerdan de que la medicina basada en el paciente, necesita absolutamente de la colaboración de la enfermería que es la profesión que especialmente presta cuidados: lo más importante para un enfermo. En fin! Espero que no consigan su propósito.

 

COMUNICADO MEDIDAS PROTOCOLOS DE ATENCION COMPARTIDA JULIO 2018

Es cierto que mucha gente quier que le digan lo que quiere oír, pero estamos en digital, ya no cuelan las mentiras. Es estupendo!

La columna de Miguel Ángel Vázquez

Estamos descubriendo que todo en el Partido Popular era una mentira. Que la financiación era irregular, que muchos dirigentes falsearon o trampearon con sus currículos y que los 870.000 afiliados eran una ensoñación, una añagaza propagandística sobre la supuesta fortaleza de un gigante con los pies de barro. Las primarias para elegir al sustituto de Mariano Rajoy ha desmontado el truco de mercadotecnia sobre la militancia del PP. Sólo tendrán derecho a voto en este proceso poco más de 66.000 afiliados, un escaso 7,42% del censo hinchado. Uno de los aspirantes al sillón del líder caído ha definido esta situación como rozar el ridículo. Se queda corto. Para cualquier observador todo esto suena a ópera bufa, a esperpento mayúsculo. Si el bajo número de inscritos obedece al falseamiento del censo, malo. Y si lo es por desmotivación de sus bases en un momento tan determinante para el futuro del PP…

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Separar a los niños de sus padres es un atentado contra los DDHH, Trump debería estar procesado

Breastfeeding Medicine

June 21, 2018 – The Academy of Breastfeeding Medicine, an international physician’s organization, condemns policies that result in the separation of parents from their children.

As the UN High Commissioner of Human Rights has established, “Children have the right to life, survival and development and to the highest attainable standard of health, of which breastfeeding must be considered an integral component.” Mothers similarly have the right to nurture their children: “Restriction of women’s autonomy in making decisions about their own lives leads to violation of women’s rights to health and, infringes women’s dignity and bodily integrity.”

“Separating children from their parents results in toxic stress that impacts breastfeeding and health for a lifetime,” said Timothy Tobolic MD, President of the Academy of Breastfeeding Medicine. “Furthermore, separating a mother from her breastfeeding child violates the human rights of both mother and child.”

Separation of the breastfeeding mother-baby pair further confers risk…

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Efecto huida

lo peor es la prepotencia “dejar caer la economía que ya vendrá la derecha para recuperarla”. Bonita recuperación: Servcios Públicos desmantelados, Pensiones en quiebra, Deuda del 100% del PIB, Falta de libertad de expresión, 3 nuevos puestos de trabajo miserable por cada uno digno…..Una gestión espectacular!

La columna de Miguel Ángel Vázquez

El Partido Popular exige lealtad a los demás partidos cuando gobierna pero jamás la practica cuando está en la oposición. Para la historia quedan las desafortunadas palabras del ya ex ministro Cristóbal Montoro sobre dejar caer la economía que ya vendría la derecha para recuperarla. Son especialistas en malmeter y atizar las bajas pasiones. Uno de sus temas recurrentes es el de la inmigración. Hace apenas unos días que han sido desalojados democráticamente de la Moncloa y al calor del gesto humanitario del Aquarius por parte del Ejecutivo socialista de Pedro Sánchez han sacado a pasear el efecto llamada. La llegada masiva de este fin de semana a las costas andaluzas nada tiene que ver con esta decisión de decencia, sino con la llegada del buen tiempo y con el cierre de otras rutas migratorias. Hasta que estuvo Mariano Rajoy, primeros de junio, habían llegado al litoral de Andalucía…

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Palabras para Julia

Las niñas, las hijas, las madres y el resto

La columna de Miguel Ángel Vázquez

PALABRAS PARA JULIA
José Agustín Goytisolo

Tú no puedes volver atrás
porque la vida ya te empuja
como un aullido interminable.

Hija mía es mejor vivir
con la alegría de los hombres
que llorar ante el muro ciego.

Te sentirás acorralada
te sentirás perdida o sola
tal vez querrás no haber nacido.

Yo sé muy bien que te dirán
que la vida no tiene objeto
que es un asunto desgraciado.

Entonces siempre acuérdate
de lo que un día yo escribí
pensando en ti como ahora pienso.

La vida es bella, ya verás
como a pesar de los pesares
tendrás amigos, tendrás amor.

Un hombre solo, una mujer
así tomados, de uno en uno
son como polvo, no son nada.

Pero yo cuando te hablo a ti
cuando te escribo estas palabras
pienso también en otra gente.

Tu destino está en los demás
tu futuro es tu propia vida
tu dignidad…

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Me consta que es un sistema excelente. Otra cosa es que se esté medicalizando de forma excesiva la salud de la población. Hay conciciones más importantes, como la igualdad, los afectos, la vida sana, la educación, la vivienda, el medio ambiente…. La salud no es cosa de la medicina!

La columna de Miguel Ángel Vázquez

Este vídeo recoge una serie de datos que ofrecen la realidad de la dimensión y de la excelencia del sistema público de salud en Andalucía. Un patrimonio de todos los ciudadanos que tenemos que preservar, fortalecer y seguir mejorando día a día. Hay muchos intereses privados lampando por hincar el diente en un pastel que mueve casi 10.000 millones de dinero público. No vamos a permitir que nadie agreda este gran instrumento de igualdad que es la sanidad pública.

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