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Querida, querida, querida

Después de que el Consejo General de los Colegios Oficiales de Médicos rechazara la existencia de esta violencia, la Federación de Matronas y expertas de otros ámbitos reivindican la necesidad de reconocer y atajar lo que la ONU ha calificado de «fenómeno generalizado»
— Leer en www.eldiario.es/nidos/matronas-expertas-responden-colegios-medicos-violencia-obstetrica-si-existe_1_8160044.html

Me apena que los pediatras no nos hallamos pronunciado (que yo sepa) en este aspecto que afecta tanto a la salud de nuestros pequeños pacientes, pues es (o debería ser) sabido que el binomio madre-bebe es indisoluble en los primeros años de vida. Si una mama se siente violentada, humillada, herida de cualquier manera posible, se verá afectada la salud del bebé, por mucho que se intente evitar. Una madre deprimida, puede ser, incluso, un peligro para su bebé. Una separación de madre/bebé durante las primeras horas post-alumbramiento, puede dificultar y, de hecho lo hace, la lactancia natural, la materna. Y este impedimento dificulta un apego adecuado. No lo imposibilita, pero lo dificulta. Y, ¿saben ustedes, cuántas dificultades se le presentan a una mama, en el post-parto, incluso en las mejores circunstancias posibles? Pues, quizá no, pero cualquier profesional de la sanidad, que tenga contacto con madres o bebés, debería conocerlas. Es mas, toda la sociedad debería concienciarse, si queremos proteger la natalidad de nuestro país. No es mi caso francamente. Creo que hay muchísimas criaturas que necesitan cuidados en el mundo y que no los reciben. Y hacía allí deberían volcarse nuestros esfuerzos. Pero hay partidos políticos y colectivos que pretenden proteger a madres y bebés, pasando por alto un hecho tan evidente como para que lo denuncie la ONU y nuestras magníficas pioneras – LAS MATRONAS-, siempre a la vanguardia de estos temas. Es su obligación, como profesionales de embarazo, parto y puerpério,  pero no sé cómo no se cansan ya de no ser escuchadas, incluso de ser rebatidas en su profesión, por la medicina, casi siempre terriblemente retrógrada. Mira que es bonita la medicina (para mí, la profesión más bella del mundo), pero a veces da vergüenza ser médica, como cuando los colegios de médicos niegan la violencia obstétrica. Poco se puede mejorar, si no se reconocen los fallos.

Y solo hay que mirar cifras: 

  • Inducciones 34, 2%, frente al 10% recomendado por la OMS y en ascenso

de este dato parten casi todos los otros malos indices de calidad como: la excesiva tasa de cesáreas, de episiotomías, de partos instrumentados en general, de maniobras de Kristeller (absolutamente contraindicadas). Por favor ¡Miren las cifras! están en cualquier documento. Y las indicaciones del documento oficial de la Estrategia de Atención al Parto son clarísimas. La medicina defensiva, la desidia, la comodidad simplemente, y, aún peor, el concepto «cadena de producción» qué significa el «útero géstante», no deberían ser un obstáculo para mejorar nuestros indices de calidad. ¡Qué ya va siendo hora queridos compañeros de Ginecología!

Bibliografía para interesados

  • Miranda Fricher, 2007, «Violencia obstétrica e injusticia epidémica». Ester Masso, ester@ugr.es
  • Josefina Gobernanza, 1991, Karl Popper, Complutense
  • Moore et al, 2015, «Atención centrada en la persona»

 

A mi AstraZeneca!

Charlamos con Fátima Aburto, médica adjunta (FEA) en el Servicio de Pediatría de Huelva durante más de 30 años
— Leer en www.diariodehuelva.es/2021/03/14/fatima-burto-madeinhuelva/

La maldita pandemia

Introducción

¿Es sostenible el Sistema Nacional de Salud en España? Solo la pregunta ya es capciosa. En primer lugar es un derecho constitucional reflejado en los artículos 15, 40 y 43 de la Constitución española y plasmada en la Ley General de Sanidad del año 1986 y su continuidad en la Ley de Salud Pública actualmente en debate en el Congreso de los Diputados. No puede considerarse un gasto, algo que es una inversión y rara vez se cuestiona la sostenibilidad de invertir en infraestructuras, medioambiente, energía, industria, etc. En todo caso su sostenibilidad dependerá de lo que decidan los ciudadanos y es evidente que la inversión en salud es la que menos cuestiona la ciudadanía española. Eso no obsta para que un cuestionamiento mil veces repetido empiece a calar en la opinión pública, por lo que es urgente rebatirlo con argumentos contundentes antes de que sea demasiado tarde.  


Preocupa comprobar como existe un relato conservador perfectamente definido, publicitado e incluso incrustado en el sentir general. Bien financiado y desarrollado en universidades de elite desde los años 80 con Thatcher y Bush como demuestra Lakoff . En cambio los trabajadores han dejado de percibir a la Socialdemocracia como “su pertenencia”, como el partido de los trabajadores. De hecho en España hay una parte de la ciudadanía que proclama no haber diferencia  entre PP y PSOE (movimiento 15M), algo que los socialistas solo hemos desmontado en parte. En realidad la alta participación de las elecciones municipales lo desmiente pero el importante número de papeletas en blanco o nulas y la alta abstención en barrios populares expresa claramente la desafección política de trabajadores que en principio considerarían más afin al PSOE. Hay muchas explicaciones y análisis pero no son el objeto de este trabajo porque los argumentos principales son económicos y sin embargo no todo es economía Todos los derechos sociales de este país, durante los 32 años de democracia dimanan de leyes  propuestas  por gobiernos socialistas y aprobadas por diputados socialistas con el voto en contra de conservadores. Sin embargo estos hechos  se pierden en la memoria y todo el mundo da por sentado  que son derechos inamovibles. Incluso se dan por sentado derechos que figuran en nuestra constitución, sin tener en cuenta que en la Constitución  se proclaman y es luego que hay que llevarlos a la práctica. 

Los derechos ciudadanos se conquistan y precisan  ser defendidos continuamente, no se puede confiar en las conquistas para siempre, al menos en el mundo capitalista actual. Se puede retroceder y de hecho se hace. ¡Que nos lo digan a los españoles!  Es España vivimos un ataque a los servicos públicos muy previsible, dada la crisis y los consiguientes programas de austeridad, pero el ataque a la Sanidad Pública se  viene ya preparado de tiempo y de manera muy bien orquestada y desde luego financiada. Multitud de empresas de servicios, aseguradoras y  farmaceuticas  organizan foros, montan encuentros, pagan estudios y encuestas para concluir que el sistema público sanitario es insostenible. (Ejemplos informe de A. T. Kearney, Fundación Bamberg,  César Cantalapiedra y José A. Herce son socios de Analistas Financieros Internacionales (AFI)El País, 1 de junio de 2011

Con el presente trabajo pretendo desmontar los argumento y reclamar la participación ciudadana desde el comienzo para  detener el expolio. Pretendo hacer en esta ocasión, llamar arrebato a la defensa de nuestro SNS, un Sistema  que nos ha llevado construir 25 años desde la Ley General de Sanidad y que es uno de los mejores modelos del  mundo tanto en calidad  como en eficiencia. 1

Los argumentos utilizados para sostener la insostenibilidad del Sistema parecen muy claros. 65 000 mill de € al año y subiendo por encima del PIB año tras año, son un bocado demasiado sabroso para que pasendesapercibidos a los  “los mercados”. Una vez que es difícil deslocalizar más empresas, bajar aún mas  los salarios de los trabajadores españoles o su protección social, los mismo mercados cuya lógica implacable dicta las normas de ese expolio,  están al acecho de los servicios públicos. En Educación la concertación al 50%, paradójicamente protege al sector público porque las propias empresas de educación concertadas no están por la labor de dejar perder su parte. Al fin  y al cabo el adoctrinamiento de la infancia es muy importante, especialmente para algunas religiones y aunque no ganen mucho de entrada, la ganancia posterior compensa de sobras. El capital, también sabe esperar, sabe muy bien invertir en futuro cuando merece la pena. La inversión en doctrina, argumentarlo y discurso siempre ha sido de gran provecho y más ahora cuando florecen con toda su fuerza los proyectos financiados por Thatcher y Bush desde los años 80. El relato neoliberal está perfectamente conformado y marcha tan triunfante en el mundo, que apenas alguno se atreve a contradecirlo. Es la verdad absoluta, como pretende serlo el pensamiento único. Frente al mensaje individualista , lo público pretende ser  relegado por obsoleto y los Servicios Públicos, simplemente no son sostenibles. Una y otra vez se afirma con rotundidad, se demuestra, se exhiben las cifras. Se argumenta “con base a la evidencia” la insostenibilidad del sistema, la ineficiencia de la gestión pública y por tanto el “despilfarro” del Estado, que en manos de la gestión privada costaría la mitad. Es siempre peligroso, pero ahora en una crisis económica terrible que dura ya doce años, es demoledor. La ciudadanía exhausta por el paro si no por el propio por el de la familia más próxima, que por lo tanto necesita su ayuda, está siempre dispuesta a escuchar que “los políticos despilfarran los impuestos” pagados con tanto esfuerzo por ellos. Y que puedan disminuirse las cargas impositivas o acabar con el “despilfarro” o mejor aún con  la crisis es el discurso mejor bienvenido y todos deseamos  escuchar. 

 Es evidente que a una ciudadanía en esta situación no es nada difícil convencerla de la insostenibilidad del sistema debida a la inoperancia pública y  que por lo tanto deben ser privatizados. Los defensores de la privatización de la sanidad niegan ese término aduciendo que no se puede hablar de privatización cuando todo se va a seguir financiando con impuestos. Pero no recuerdan que la provisión privada de servicios es un negocio y que un negocio por definición debe devengar beneficios para ser rentable, o sea ser un negocio. Evidentemente comparan continuamente los costes de hospitales privados y públicos, por ejemplo, demostrando que con las mismas camas cuestan mucho menos.  Naturalmente jamás explicarán que el coste por procesos, sus resultados y la población asistida es muy distinta. En otras palabra el coste de un proceso de un biopsia de piel no puede compararse a el de una cirugía mayor, ni en medios de profesionales actuando o de guardia o de enfermería con alta cualificación, medios físicos de quirófanos, UCIS, laboratorios, etc. Nunca dirán que las aseguradoras privadas no admiten población de riesgo, enferma o mayor, (esa población siempre quedará relegada a la atención pública) negarán que sus prestaciones están a cargo de profesionales mucho menos cualificados que los de la pública por más que figuren a la cabeza de la nómina de sus aseguradoras personalidades de gran renombre, que en la mayoría de los casos, son solo eso nombres en un papel, jamás en una consulta o en un quirófano. Siempre exhibirán la excelencia de su hostelería y el confort de sus habitáculos, pero obvian que cuando las cosas se tuercen (y la medicina es una ciencia muy poco exacta), cuando surge una complicación,  la mayoría de las veces tendrán que recurrir a las instalaciones públicas aunque estas se caigan a pedazos por falta de mantenimiento como ocurre en los grandes hospitales de Madrid, porque ahí tiene soluciones a los graves problemas que ellos no pueden atender. Y eso solo hay un práctica honesta o cuando el enfermo es lo suficientemente avisado para exigirlo, puesto que a nadie le gusta quedar en evidencia y a veces pagar y menos a una aseguradora privada.  

Otra falacia es que la gestión privada es mas eficiente que la pública. Actualmente cuando se evidencia la tragedia resultante de la mala gestión de bancos o promotoras muy privadas y muy mal gestionadas y que son la causa del el paro que asola España debería hacerse patente que empresas mal  gestionadas pueden ser públicas o privados y lo contrario también. Es frecuente escuchar que un funcionario o un estatutario que es la situación contractual del empleado sanitario público, es poco eficiente porque al tener el puesto asegurado no tiene motivación para trabajar. Es cierto que el personal con contratos precarios puede aguantar más carga de trabajo que el funcionariado, pero una cosa es la carga de trabajo y otra su competitividad que siempre será más alta en trabajadores con experiencia y formación continuada. Aunque  no es menos cierto que en la actualidad la sanidad pública tiene una gran cantidad de personal con contratos precarios, la productividad del personal sanitario puede incentivarse de muchas formas (que en parte están por implementar) y  ese alegato constituye un escarnio para unos profesionales que en la enorme mayoría tienen una excelencia de trabajo bien acreditada, que todo el mundo se apresura a reconocer y  por lo tanto cae por su peso. 

Y en cualquier caso, si se trata de mejorar la gestión no es necesario privatizar, hay muchos otros aspectos a considerar antes de eso. En realidad es muy simple comprender que una empresa que suministra servicios cuya calidad es perfectamente medible, si tiene que dar beneficios solo puede optar por aumentar el coste o rebajar calidad, hasta donde pueda hacerse sin que se note. Eso es lo que ocurre en la provisión de servicios por empresas privadas, que por definición tienen que ser rentables o sea producir beneficios. La evidencia es tal que no es fácil  argumentar lo contrario, aun cuando caiga en terreno abonado por la crisis económica, el esfuerzo tiene que ser enorme. Pero se está haciendo hace tiempo, se está invirtiendo mucho esfuerzo y dinero, mucho conocimiento y  muchos están convencidos e incluso atrapados. 

Provisión/Gestión Público vs Privada. Eficiencia.

No cabe objeción a tratar que el dinero público sea invertido de la forma más eficiente posible. El dinero público  debe ser sagrado. Pero es necesario desmontar argumentos que proclaman la eficiencia de los mercados (¡a estas alturas!), sobre la bondad de la provisión de servicios sanitarios privados por encima de la provisión pública y por tanto su gestión. 

Como hemos dicho antes el Servicio sanitario público español,  es uno de los mejores modelos del  mundo tanto en calidad  (6º entre 191 Estados, British Medical Journal 2001 o 4º entre 19 países más desarrollados, Health Affairs 2008) como en eficiencia. Los españoles disponemos de  una cartera de servicios prácticamente de las más completas del mundo,  especialmente en tecnología avanzada, calidad en la formación de profesionales sanitarios, tanto respecto a  personal médico como de enfermería, es uno de los mejores en  accesibilidad y por tanto en equidad y  totalmente financiada con impuestos. El coste o mejor la inversión de este sistema público supone unos 1500€/ciudadano y años (aproximadamente 6,5% del PIB), por debajo de la media europea y desde tres veces menor que el gasto en Estados Unidos, es por lo tanto también uno de los sistemas más eficientes del mundo. Y por poner un ejemplo comparativo simple, 1500 €/año es menos que el seguro de un coche medio,  Sin embargo con frecuencia creciente ha visto cuestionada su sostenibilidad, como en general todos los sistemas sanitarios públicos en Europa donde el individualismo neoliberal triunfa sobre la cosa pública por ahora.  Ahora con la crisis económica los  ataques se han recrudecido con fuerza y sobre todo la población es más propensa a creerlos. Con gran convicción y alarma se aduce que su aumento porcentual sobre el  PIB es progresivo, algo a todas luces intolerable según los empresarios y políticos conservadores. ¿Porqué? Acaso se cuestiona la oportunidad de la inversión  en infraestructuras de transporte, o de cualquier otro tipo? Se solicitan subvenciones, créditos y facilidades a empresa para que creen empleo.¿Es  que la sanidad  no genera  empleo, ahora que es el asunto más importante en España? Afirmamos que la asignatura pendiente en España es la I+D+I y estamos de acuerdo en que la estallido de la burbuja de la construcción ha generado más de la mitad de los desempleados en España. La sanidad ¿no genera investigación, innovación, o retorno, cuando es de todas luces necesario crear un modelo productivo nuevo en nuestro país?, ¿No produce satisfacción en la ciudadanía, cuando la salud es el bien más preciado por ella? ¿Todo ello no supone riqueza? ¿El bienestar ciudadano puede omitirse para siempre porque estemos en crisis? Y por último, una buena salud pública es imprescindible para una economía saludable. 

Y tenemos ejemplos palpables y mas que suficientes de lo difícil o prácticamente imposible que es la reconstrucción de un sistema sanitario público una vez perdido o deteriorado como ocurre en la situación actual del Servicio de Salud Británico, ejemplo previo de todos, que no ha conseguido repuntar después de mas de 10 años de esfuerzos de gobiernos socialistas o los fallidos intentos del Presidente  Obama por reconducir una situación de asistencia sanitaria  desastrosa en un país que se supone la primera potencia del mundo, un país con 40 mill de ciudadanos sin ninguna cobertura sanitaria y un gasto que triplica al porcentaje de PIB español en sanidad. 

Todos esos argumentos están casi desaparecidos en el tumulto y el ruido de la protesta contra el “despilfarro”. Pero el Sistema Público de Sanidad español es una de las mayores empresas del país que da trabajo a mas de 500 000 personas de forma directa,  tiene más de un 40% de retorno y es una de las actividades con mayor proporción en investigación tanto en cantidad como en calidad. Mas de 20 000 mill de € se invierten en I+D+I, la sanidad española es puntera en el uso de nuevas tecnologías a nivel europeo, es el modelo mundial para transplantes de tejidos y órganos y tiene una apreciación por la ciudadanía de mas de 7 sobre 10 y subiendo. Es más, preguntada la ciudadanía si pagarían mas impuestos por algún servicio, solo la sanidad fue aceptada como justificativa de este aumento. Y aun más, algo que aprecia mucho el mercado, una buena salud pública mejora la productividad de los trabajadores. Es imperiosa la necesidad de que la ciudadanía disponga de datos muy claros y comprenda la gravedad de la amenaza que supone la privatización de la sanidad. 

Y cuando hablo de privatizar la Sanidad,  no hablo de copago, eso es calderilla. Los mismos foros que defienden la privatización de la provisión sanitaria,  admiten que el copago no es efectivo ni para la financiación ni para la disuasión en una supuesta sobreutilización de los servicios. Hay muchos ejemplos en Europa, donde está muy extendido el copago y en ellos se demuestra como dice la APDSP, que son los países donde mas rige el copago donde el coste sanitario es mayor y no por eso la calidad es mejor.  En todo caso la sanidad pública se justifica por justicia social, deben contribuir más los que más tienen y recibir mas los que más lo necesitan o sea los enfermos. El copago solo es un repago injusto en ese sentido, el enfermo que ya ha contribuido con sus impuestos debería volver a pagar cuando precisamente esta mas necesitado de ayuda. Por otro lado el copago ya funciona en la sanidad española. Los medicamentos requieren aportaciones de los usuarios  y aunque puede y debe avanzarse en la limitación de ese apartado de gasto, más que el copago  debería intervenir el uso racional del medicamento, que en todo caso será mucho más efectivo con una adecuada formación y concienciación  de los prescriptores y mejor educación ciudadana. El ahorro se añadiría a mas salud, puesto según un viejo y sabio axioma médico,  todo medicamento no indicado está contraindicado y en España el gasto en farmacia esta por encima de la media europea a pesar de que los esfuerzos de algunas administraciones ya están dando resultados palpables.  En todo caso si bien es posible y deseable  disminuir el gasto farmaceútico, quedarían por financiar al menos en parte todo el capítulo de prótesis (incluidos gafas y dentaduras) que  la mayoría de las CCAA aún no proporcionan o lo hacen de forma muy escasa.

Los ataques actuales al Sistema Nacional de Salud basan la argumentación de su insostenibilidad no solo en el aumento imparable en el % del PIB que consume la sanidad,  sino en dos aseveraciones fundamentales. 

En primer lugar no será posible mejorar la eficiencia sin renunciar a la descentralización sanitaria en las  CCAA, y por supuesto en segundo lugar (pero no menos importante)  sin que la competencia del mercado mejore dicha eficiencia.  Se olvida que somos un estado compuesto porque así lo ha querido la voluntad ciudadana, y  que el cambio cualitativo que supuso la aproximación de  los servicios sanitarios a la población que debía recibirlos y  fue determinante para la ganancia en la calidad prestada. A pesar de la mala gestión con que se llevaron a cabo las transferencias, siempre con un gran déficit de financiación, el aprecio de la ciudadanía a esos servicios, la proximidad a la ciudadanía de las instituciones responsables de prestarlo, la competencia (esa si muy real) entre CCAA y el coste político de no hacerlo hizo que el esfuerzo fuera notable en todas las administraciones de todo color político. Surgieron o se reformaron hospitales de alta tecnología en las capitales y los centros de salud alcanzaron la cifra de 30 000 en pocos años. La Ley General  de Sanidad de la que ahora conmemoramos el 25 aniversario dio soporte legal a todos esos logros. Ahora se retuerce esa realidad argumentando que la multiplicación de servicios y compras produce un gasto mal justificable para el uso eficaz del dinero público. La solución, proponen es recentralizar. Late ahí también un centralismo conservador nostálgico que incluso supera los argumentos económicos. De hecho sale en casi todos los temas empresariales, especialmente quejándose de la multiplicidad legal que suponen los distintos parlamentos de las CCAA, que impiden la “unidad de mercado”. Olvidan algo muy importante. Que es Ministerio de Sanidad es el garante último (el único en política farmaceútica) y que ejerce ese liderazgo a traves del Consejo Interterritiorial de Salud conjuntamente con las CCAA. Obviamente la excesiva descentralización que conlleve ineficiencia puede mejorarse, debe hacerse y  se esta haciendo. La nueva legislación estatal respecto a productos farmacéuticos ha ahorrado ya 1500 mill de € y seguirá mejorando. En el Consejo Interterritorial se proponen los Centros de Referencia que van ganando terreno, se ha acordado realizar compras centralizadas que pueden suponer un ahorro, y con toda probabilidad las CCAA, acuciadas por las restricciones económicas agruparán las tecnologías más punteras en los hospitales de referencia adecuados. Nada impide  agrupar  los  procedimientos mas  sofisticados, cuidando a la familia, el transporte y todo lo que pudiera suponer discriminación por lugar de origen. Tampoco debe haber dificultades para que  las CCAA concierten unas con otras servicios que pueden ser mas eficientes (y de mayor calidad) si se agrupan, sobre todo si son CCAA pequeñas. 

Pero el meollo de la cuestión va más allá. A pesar de la nostalgia centralista es evidente que vivimos en un Estado descentralizado,  que precisa de los órganos de un Estado Federal y que no disponemos  de ellos, Somos de hecho un Estado Federal sin una Cámara de representación territorial que debería ser el Senado pero que en la actualidad  no cumple con esas premisas. Uno de los servicios estatales más perjudicados por ese estado de cosas es la Sanidad. No es casualidad que una de las primeras Conferencias de Presidentes tuviera como tema ese mismo, la Sanidad. Las CCAA necesitan los organos de coordinación y negociación precisos para llegar a acuerdos entre ellas sobre temas de su competencia y los disponibles actualmente es obvio que no son suficientes. El Consejo Interterritorial de Salud, hace del Ministerio árbitro y parte, lo que dificulta mucho y politiza en exceso las decisiones que debe tomar. Sin embargo llega a acuerdos prácticos muy importantes como ocurrió en        

                               , algo que a nivel político no fue posible. En realidad es algo muy lógico, la dimensión, incluso la existencia de los Servicios Públicos es algo claradamente ideológico y los acuerdos posibles en la práctica no lo son a nivel politico a no ser que se defienda el pensamiento único, algo que desde luego no es en absoluto la intención de este trabajo. En cualquier caso a polarización política actualmente existente en España, dificulta extraordinariamente los pactos políticos y los esfuerzos inútiles solo conducen al desaliento. 

Con respecto a la gestión de la sanidad todos los foros empresariales defienden que la gestión privada basada en la competencia del mercado la haría más eficiente. Dicen rememorando el lenguaje  científico que hay que basarse en la evidencia. Y es cierto, la práctica de la medicina debe basarse en la evidencia, incluso en el binomio coste-beneficio. Es necesario tanto para mejorar su eficiencia como su calidad. Pero la provisión sanitaria no puede confundirse con la bondad de la gestión, que  tiene pocas  bases en la evidencia. Hay pocos ejemplos de provisión  pública en el mundo para ello, y de hecho está sujeta a gran tensión ideológica como pudo verse con meridiana clarividencia  con los esfuerzos de Obama para conseguir una sanidad para sus ciudadanos. Incluso, por el contrario, creo hay  base evidentes de  que la provisión privada,  concertada o directamente privada es mucho más cara y no necesariamente de mejor calidad. El mejor ejemplo es precisamente EEUU, que dedica mas de un 15% de su PIB a sanidad y sin embargo 40 mill de ciudadanos no disponen de ninguna cobertura. Por lo demás la discusión no está en provisión/gestión privada o pública que sino buena gestión o  mala en ambos casos. Una buena gestión será más eficiente en la pública y en la privada, pero por definición más cara en la privada si el resto de los parámetros de población, calidad y servicios permanece constante. Mas cerca que EEUU, en nuestro país, el mayor “deficit” sanitario, se da en Cataluña, donde más del 50% de la sanidad es concertada. 

Tanto si hablamos de centralización de la sanidad como si hablamos de provisión/gestión privada los elementos políticos, ideológicos, tratan de reivindicar las excelencias o la preeminencia del mercado aunque respecto a eficiencia y calidad la evidencia señale en todo caso en dirección contraria. 

Financiación sanitaria vs déficit sanitario

Dicho todo lo anterior, parece cierto que hay un déficit de financiación que se calcula entre 10 y 15 000 mill de €, en deudas a proveedores  y no es menos cierto que esa misma cifra fue pagada por el Estado Central en 2005, para reequilibrar las cuentas, sin que desde entonces los responsables de la gestión, las CCAA, haya tomado medidas suficientes para intentar reequilibrar las cuentas. Si tenemos en cuente ese déficit, el % sobre el PIB sube un punto, algo perfectamente asumible, porque aún nos situa por debajo del gasto sanitario medio europeo. Es cierto que en tiempos de crisis no es fácil encontrar financiación adicional, pero no es menos cierto que aún se pueden mejorar la eficiencia (el calculo según la FPDSP es de ente un 20 y un 40%) para disminuir el crecimiento del gasto, que no del déficit. Este debe ser refinanciado o pagado con nuevos impuestos o ambas cosas. Además en España existe un solapamiento entre mutualidades, aseguramientos privados desgravables y medicina pública que aún puede mejorar la financiación sanitaria pública si se evita.

 Las causas del aumento progresivo del gasto sanitario son fundamentalmente un envejecimiento progresivo de la población porque a partir de los 65 años la mayoría sufrimos de una patología o más y a partir de los 80 de 5 o más. Pero influye mucho más tanto la continua aparición de pruebas diagnósticas o terapéuticas de alta tecnología y nuevos fármacos, que hace ineludible la valoración de cada uno de ellos respecto a la relación coste-beneficio, para evitar, esta vez si, el despilfarro en técnicas o compuestos no suficientemente justificados. 

La  financiación de las Autonomías proviene del 50% del IRPF recaudado por el Estado y asignado según  habitante reales y  corregido con factores como dispersión geográfica, insularidad y otros. No es finalista aunque si se asigna a Servicios Públicos, siendo el mayor porcentaje el correspondiente a salud, entre un 35 y un 40%. Hay voces diversas que reclaman la financiación finalista para la sanidad, pero de nuevo creo que es una nostalgia centralista. La diferencia de gasto entre unas comunidades y otras puede oscilar hasta en 400€/hab./año, pero no se puede obviar la diversidad de las características de las CCAA y desde luego la opción política de cada una  de ellas. Dado que los impuestos son recaudados por el Estado central, además de la lealtad institucional  exigible la ciudadanía debe hacerse responsable de la opción política que elijan. No obstante hay una cartera de servicios básica común para todas y probablemente deba revisarse en aras de la equidad. Desde luego dada que la gestión corresponde a las CCAA, puede valorarse cual es la gestión más eficiente. No hay aún suficientes indicadores comunes validos para hacerlo y poner de relieve la calidad de la gestión, pero es factible y existen estudios que deben ser ampliados. 

Por otro lado existe la duda, ¿mas eficiencia supone disminución de gasto? Según fuentes de la OCDE no es así. Ni la calidad ni la gestión mas eficiente disminuyen el gasto sanitario, lo cual no es óbice para que el dinero público deba gestionase con la máxima eficiencia posible. Diversas cuestiones se contemplaron en la Conferencia de Presidentes de Comisiones parlamentarias de Sanidad organizadas por la Presidencia europea húngara, en abril 2011. Allí se afirmó por ejemplo que la libre elección de médico no siempre supone más calidad, porque puede difuminar los datos epidemiológicos del área de salud y por tanto comprometer las actuaciones en prevención y protección de salud. Se demostró  que el copago, puede modificar la estructura del gasto produciendo inequidad pero no disminuyéndolo, que las nuevas tecnologías generan más eficiencia pero no menos gasto, y por último que la prevención proporciona  mas años de vida saludable, pero más personas mayores con pluripatología y por lo mismo no menor gasto. Ello no es contradictorio con buscar la utilidad evidente de las nuevas tecnologías como la receta electrónica que ha disminuido  casi un tercio del tiempo del médico de Atención Primaria en Andalucía, el acceso a las pruebas complementarias e historia clínica de los pacientes en todo el territorio nacional (incluso en la UE) que supone un ahorro en pruebas complementarias y un aumento en seguridad del paciente enorme, o la telemedicina  entre otras aplicaciones. Igualmente las Estrategias para las patologías prevalentes pueden suponer mas calidad y mas eficiencia. Especialmente importante es la anunciada Estrategia para crónicos por parte del Ministerios de Sanidad. Uno de los argumentos más utilizados para justificar el aumento progresivo en sanidad es el envejecimiento de la población. Algo no demasiado claro, porque lo que más aumenta el gasto en sanidad son las tecnologías punteras y los nuevos medicamentos. En esa estrategia debería tener un peso mucho más acusado la enfermería, como sucede en el modelo canadiense, probablemente el mejor del mundo. Nuestra enfermería está altamente cualificada y junto con la prescripción de enfermería y su especialización progresiva, está perfectamente capacitada para intervenir más en procesos crónicos (y otros de prevención, educación sanitaria, etc.), que al tener una alta necesidad de cuidados con su adscripción a enfermería incluso ganaría en calidad. 

Conclusiones

Ante las acusaciones de insostenibilidad y las amenazas de privatización, es la ciudadanía quien debe decidir con todos los datos sobre la mesa. Por lo tanto si los españoles desean disfrutar del bienestar inmenso que supone un seguro que en EE. UU. supondría un gasto mínimo de unos 700$/mes/familia, de la tranquilidad y libertad que supone saber que la necesidad de cuidados sanitarios a los que todos estamos abocados antes o después, no supondrá una condena a muerte (si no puedes pagarlo) o una hipoteca de por vida, es necesaria la participación ciudadana efectiva. Si no queremos tener una sanidad privada de primera para ricos y una sanidad de segunda para el resto de la ciudadanía tenemos que saber defenderla, y desde luego considero que sería una inmensa estafa dejar perder una buena sanidad que cuesta 1500€/habitante/año incluso para los pocos  ricos que pudieran acceder a una sanidad privada. Quiere decir que son necesarios los Consejos sanitarios tantas veces postergados, que la participación ciudadana y la transparencia son  absolutamente precisos para legitimar las políticas públicas porque al final son los ciudadanos los que deciden (y así debes ser en democracia) a que prefieren dedicar sus impuestos, si les merece la pena pagarlos o no y deben de estar completamente seguros de que hasta el último céntimo está bien gastado y justificado. Para todo eso hay que desarrollar mas indicadores homologables como son los gastos por proceso de cada centro, y de la Atención Primaria definir los condicionantes de salud sanitarios y no sanitarios y establecer la comparación necesaria para poder comparar modelos ya existentes en España.

Y en estas estábamos, cuando llegó la peste del s. XXI, la Covid19

Desmontado el mito de que el colecho produce muerte súbita. Una vez más!

Breastfeeding Medicine

Last week, we published our novel study, “Sudden Infant Death and Social Justice: A Syndemics Approach,” showing that bedsharing – which has been the main focus of many interventions – is not the primary risk behind sudden infant death.

Instead, factors associated with poverty and racism have much more to do with Sudden Unexplained Infant Death (SUID), which includes suffocation, and its subset, SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). Looking at populations around the world and the known risk factors for sudden infant death, we found that the vast majority of infants dying are from poor or marginalized populations, especially people who have experienced historical trauma. On the other hand, many wealthy and privileged populations have high rates to moderate rates of bedsharing,like Asian Americans and Swedes, yet have some of the lowest rates of SUID/SIDS in the world.

We used the medical anthropological theory of syndemics to help…

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Maternidades I

file:///Users/fatima/Desktop/’Contra%20los%20hijos’%20de%20Lina%20Meruane,%20a%20debate:%20¿Contra%20los%20hijos%3F%20%7C%20Babelia%20%7C%20EL%20PAÍS.webarchive.

El verano es propio para tratar temas de género y mas concretamente temas de mujeres. Más aún este año, en el que supuestamente el feminismo ha cobrado nuevo auge. ¿Lo ha hecho? En mi opinión se ha posicionado con fuerza contra la violencia y contra el poder sobre las mujeres en muchos ámbitos. Pero, y también en mi opinión, no se va a la raíz: la sexualidad humana y el uso del poder.

Creo que vivimos en una sociedad muy enferma en la concepción y tabulación de la sexualidad humana. Una herramienta que debería servir para la comunicación más profunda entre personas, que debería significar mucho gozo y disfrute de pertenecer a la humanidad, una especie que no tiene problemas de reproducción, pero que tampoco está limitada por épocas de celo, ni siquiera de edad, constriñe, reglamenta, culpabiliza todo lo que es relación sexual. Ojo! no me refiero a la prostitución, los vientres de alquler, el marketing a base de cuerpos, los negocios del matrimonio, ni al negocio de la pornografía. Todo ello son productos del consumismo, originados en una concepción pecaminosa de los cuerpos que se basa en las religiones del libro, el capitalismo y un concepto enfermo de la libertad.

Y me da por imaginar. Un mundo donde el sexo fluyera libremente desde la infancia hasta la vejez, sin más limitaciones que el respeto a las personas. ¿No evitaría mucha violencia? Yo creo que si. La infancia sería cosa de la tribu, de toda, jamás serían huérfanos. Las personas no seríamos posesiones de nadie, nuestros cuerpos no estarían limitados por los cánones estéticos (o no tanto) sino por la salud tanto física como mental.  La comunicación, incluso la política  (organización social lograda mediante la comunicación) tendría dimensiones diferentes, con muchas más posibilidades. Los matrimonios no serían necesarios, porque si alguien en grupos de dos o de más decicen compartir la vida (la vida, la posesión más preciada, el resto sería objeto de contrato), serían libres de ayudarse unas personas a otras en su convivencia. Y quizá hubiera objetivos que la comunidad decidiera apoyar, como las asociaciones interraciales, interculturales, intergeneracionales. El sexo sería una opción más de suscribirse o no a esos acuerdos de convivencia.

Y las madres! En mi opinión, las madres no volverían a estar estruedosamente solas

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